Фотохимиотерапия при псориазе

Фототерапия основывается на эффекте УФЛ (обычно 290—320 нм) или видимого излучения без применения препаратов общего действия. Фотохимиотерапия представляет собой сочетание неионизирующего электромагнитного излучения и фотохимически активного агента, вводимого системно. Как правило, ни лекарственный препарат, ни излучение по отдельности в обычных дозах неэффективны, эффект возможен только при правильном их комбинировании, фототерапия показана при различных дерматозах, уремическом зуде, неонатальной гипербилирубинемии. Использование видимого синего света (430—500 нм) обусловливает фотоизомеризацию билирубина, в связи с чем формирующиеся водорастворимые билирубиновые продукты легко выводятся с желчью и мочой. Состояние больных с псориазом, экземой, розовым лишаем Жибера может улучшиться в результате дозируемых солнечных облучений. УФЛ-В (290—320 нм) составляет, таким образом, часть лечебных мероприятий при этих видах дерматозов. Поиски средств лечения при псориазе и других кожных заболеваниях пролиферативного характера привели к попыткам затормозить клеточную пролиферацию и синтез ДНК. Более 50 лет назад W. H. Goeckerman, работавший в клинике Мэйо, впервые предложил способ лечения, заключающийся в местном применении препаратов неочищенного дегтя с последующим воздействием ультрафиолетового облучения, ставший классическим при выраженном генерализованном псориазе.

Несмотря на мнение о том, что лечебный эффект объясняется вызванной дегтем фототоксичностью, нарушающей в свою очередь синтез ДНК, пока не ясно, зависит ли эффект только от химических ингредиентов самого дегтя или он определяется фотосенсибилизирующим действием УФЛ-А (320—400 нм) или УФЛ-В. При витилиго, характеризующемся амеланотическими пятнами разных размеров и отсутствием меланоцитов, этот метод лечения может быть использован для нормализации цвета кожи в депигментированных участках. При этом можно добиться репигментации более чем на 70% поверхности. Курс лечения состоит из 100—200 сеансов, поэтому он нередко оказывается утомительным, особенно если пигментация развивается медленно, непредсказуемо; его эффективность зависит от функционирующих меланоцитов и их пролиферации.

Другим многообещающим методом служит лечение опухолей с помощью фотосенсибнлизатора и видимого света. Для местного лечения при ряде злокачественных изменений (например, метастазы рака молочной железы). в частности кожи, в последнее время все более активно используется сочетанное воздействие производных гематопорфирина и видимой части спектра. Эффект объясняется способностью гематопорфирина накапливаться в опухоли, его фотодинамической способностью вызывать гибель злокачественных клеток, в основе которой заложено действие активируемых светом гепатопорфиринов, образующих и участвующих в образовании атомарного кислорода, что и ведет к повреждению ДНК и других компонентов клеток. Лицам со светлой кожей, голубыми глазами, веснушками или без них, легко обгорающим, но слабо загорающим (типы кожи I и II, см. табл.

52-2) следует применять экранирующие препараты с СЗФ от 10 и более (см. табл. 52-5). Лицам с III и IV типами кожи, умеренно или минимально обгорающим, но легко загорающим, могут быть рекомендованы препараты с СЗФ от 6 до 8. Подвергающиеся воздействию области, например лицо, уши, шея, кисти, руки, желательно защищать ежедневно немасляными лосьонами. Лиц с острым солнечным ожогом, эритемой, отеком, болезненной реакцией с образованием пузырей можно лечить введением кортикостероидов.

С такой острой реакцией можно справиться приемом внутрь преднизолона, начиная с дозы 40—60 мг и уменьшая ее в течение 4—8 дней. Доктор Денисов Андрей Викторович — заведующий Отделением гемокоррекции и гипербарической оксигенации ГУ Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека (Беларусь) Уважаемые форумчане! хотел бы представить Вашему вниманию относительно новый метод лечения кожных заболеваний — в том числе и псориаза — экстракорпоральную фототхимиотерапию (фотоферез, ECP) Экстракорпоральная фотохимиотерапия — метод лечения, основанный на модификации клеточного звена иммунитета под воздействием ультрафиолетового света особой длинны волны. по принципу действия ЭФХТ в чём то сходна с ПУВА терапией. однако воздействию фотосенсибилизатора и УФ-облучению подвергается не весь организм, а только иммунные клетки — Т-лимфоциты. это позволяет использовать более высокие концентрации фотосенсибилизатора и энергию излучения. Существует несколько разновидностей фотофереза, наиболее эффективной и безопасной из которых является экстракорпоральный фотоферез по «off-line» методике.

Данный метод разделяется на 3 последовательных этапа. На первом этапе происходит сбор иммунных клеток в специальный контейнер. Этап проходит с использованием автоматических сепараторов. На втором этапе к полученным иммунным клеткам добавляется Псорален. Затем контейнер с иммунными клетками проходит обработку ультрафиолетовым светом определённой длинны волны в специальном облучателе. Этот этап выполняется вне организма пациента – экстракорпорально – и не требует присутствия пациента.

На третьем этапе происходит возврат обработанных иммунных клеток пациенту. метод этот для нас относительно новый. исходно его рассматривали как терапию второй линии таких заболеваний как РТПХ, отторжение органных трансплантов и т-клеточных лейкозов. затем стали расширять показания для других заболеваний аутоимунной природы — болезнь крона, сахарный диабет, витилиго, псориаз, системная склеродермия и проч. больших научных работ пока нет. есть несколько исследований с относительно малым количеством пациентов. некоторые авторы отмечают улучшение PASI на 75% по сравнению с исходным более чем у половины резистентных к лечению пациентов. у некоторых авторов результаты в пределах 50-65%. глобально этой проблемой пока никто не занимался. ведутся 1-2 проспективных исследований, но результатов пока нет. у нас в Беларуси пока только две таких машины. одна из них заточена под детскую онкологию. ситуацией в РФ не владею. мы позиционируем этот метод как резерв для тех, кто уже перепробовал всё без эффекта. курс начинаем с 2 х процедур через неделю затем перерыв. зарубежные авторы предлагают разные по интенсивности курсы в зависимости от клинического эффекта и тяжести заболевания. То есть суть метода в следующем: Если просто извлечь из крови Т лимфоциты, то снизится их количество на единицу объема и организм быстро компенсирует недостачу путем выработки новых, восстановив первоначальную концентрацию. А если принудительно отобранные из крови лимфоциты придушить обработать светом, снизить их активность и вернуть обратно в кровь, то общая концентрация лимфоцитов будет с точки зрения организма нормальной, но при этом часть из них будет нефункциональна что снизит проявления действия лимфоцитов на единицу объема. Как то так? Для проведения ФХТ применяют лампы, излучающие ультрафиолетовый свет в диапазоне 320-400 нм с максимумом эмиссии 365 нм. При ФХТ с пероральным применением фотосенсибилизаторов начальная доза УФ-А составляет 50-70% от МФД (минимальная фототоксическая доза), при локальной ФХТ с использованием наружных форм фотосенсибилизаторов — 25-30% от МФД. В последующие процедуры разовую дозу УФ-А увеличивают каждые 1-3 процедуры на 20-50% от МФД. Существует несколько режимом проведения ФХТ, среди которых наиболее известны так называемый «европейский» и «американский» режимы.

При европейском режиме подход к терапии более гибкий и активный, его цель — быстрое излечение при минимальной курсовой дозе облучения. Выбор начальной дозы УФ-А основывается на определении индивидуальной МФД; процедуры проводят 4 раза в неделю. Американский режим — более строгий и осторожный; он рассчитан на минимизацию побочных реакций ФХТ . Выбор начальной дозы УФ-А при американском режиме проводится без учета МФД и определяется типом кожи; процедуры осуществляют 2-3 раза в неделю. Следует заметить, что дозирование УФ-А в зависимости от типа кожи не всегда удобно, поскольку у части больных может приводить к передозировке облучения. Более точным является дозирование облучения на основе оценки индивидуальной МФД. В табл. приведена сравнительная характеристика европейского и американского режимов ФХТ по результатам европейских и американских мультицентровых исследований. Как видно из таблицы, при одинаковой эффективности европейский режим требует меньше времени для излечения, а также меньшего курсового количества процедур и кумулятивной дозы УФ-А. В то же время американский режим позволяет снизить частоту побочных реакций и увеличить пропускную способность кабинетов ФХТ. При общей ФХТ облучение обычно начинают с дозы УФ-А 0,25-1,0 Дж/ см2. Процедуры проводят 3 раза в неделю (понедельник, среда, пятница) или 4 раза в неделю (понедельник, вторник, четверг, пятница).

Разовую дозу увеличивают при 3-разовом режиме каждую процедуру, при 4-разовом — каждый двухдневный цикл на 0,25-1,0 Дж/см2 до максимального значения 18-20 Дж/см2. При ФХТ с наружным применением фотосенсибилизаторов начальная доза УФ-А составляет 0,1-0,5 Дж/см2, разовую дозу повышают каждую процедуру или каждый двухдневный цикл на 0,1-0,25 Дж/см2 до максимального значения 5-8 Дж/см2 (2апоШ е! а1. 2000). При замедленном разрешении высыпаний на нижних конечностях после 10-15 сеансов дополнительно назначают их локальное облучение, но в объеме 25% от разовой дозы УФ-А (Владимиров, 1983). В среднем курс лечения составляет 20-30 процедур, что занимает 4-6 нед. Из ранних побочных эффектов могут наблюдаться эритема, пузыри, зуд и сухость кожи, а также тошнота и дискомфорт в верхней срединной области живота, связанные с приемом фотосенсибилизаторов внутрь. Эритема и пузыри обычно разрешаются после уменьшения дозы облучения или временной отмены процедур. При наличии зуда и сухости кожи назначают смягчающие кремы и мази. Для уменьшения расстройства пищеварения пероральные препараты принимают с пищей, запивая молоком, или делят дозу на 2 последовательных приема с интервалом 30 минут. У всех больных к концу курса терапии в зонах облучения образуется вторичная пигментация кожи, исчезающая через несколько месяцев после окончания лечения. Описаны другие ранние побочные реакции фотохимиотерапии (головные боли, головокружения, недомогание, везикулезные высыпания, феномен Кебнера, подногтевые геморрагии, гипертрихоз, болезненность кожи и др.), однако в практике они встречаются сравнительно редко.

При длительной, многокурсовой фотохимиотерапии могут развиваться отдаленные побочные эффекты. К ним относят рак кожи, катаракту и фотостарение кожи. Так в ряде зарубежных работ показана возможность развития при длительной многокурсовой фотохимиотерапии базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи, которая зависит от количества сеансов и кумулятивной дозы ультрафиолетового излучения. Установлено, что при общем количестве процедур более 260 и кумулятивной дозе свыше 1500 Дж/см2 риск развития плоскоклеточного рака кожи возрастает в 10 раз. Вместе с тем в большинстве случаев развития рака кожи в процессе ФХТ у больных имеются другие канцерогенные факторы, такие как предшествующее лечение рентгеновским или ионизирующим излучением, препаратами мышьяка и иприта, курение, повышенная инсоляция и др.

Для предотвращения побочных реакций и осложнений при проведении ФХТ (так же, как и другой ультрафиолетовой терапии) необходимо соблюдать некоторые меры предосторожности. В течение всего курса лечения пациенты должны избегать пребывания на солнце и защищать кожу открытых участков тела от инсоляции одеждой и фотозащитными кремами. В процессе лечения и после его окончания целесообразно проводить интенсивное увлажнение всего кожного покрова гидратирующими средствами, восстанавливающими гидролипидную мантию кожи. В их состав могут входить активные увлажняющие ингредиенты (масло Каритэ, глицерин, линолевая кислота и др.), вещества, ускоряющие процессы регенерации кожи (алантоин, экстракт алоэ), противовоспалительные агенты (альфа-бисаболол), антиоксиданты (витамин Е, витамин С, биофлавоноиды).

В восстановительном периоде в ряде случаев после окончания фототерапии возможно внутреннее применение антиоксидантных препаратов, таких как альфа-токоферол, витамин С, каротиноиды.

Рекомендуем также посмотреть

  • Фотохимиотерапия псориаз

  • Солярий при псориазе

  • Ретиноиды при псориазе

  • Аппараты пува при псориазе

  • Дарсонваль при псориазе

  • Светолечение при псориазе

  • Фотохимия терапия при псориазе